Gorzów Wlkp., dnia ................................ 
Wnioskodawca: 
................................................... 
...................................................
...................................................
reprezentowany przez: 
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
tel. kontaktowy ...........................
e-mail .........................................

Starostwo Powiatowe w Gorzowie Wlkp.
Biuro Gospodarki Nieruchomościami 
ul. Pankiewicza 5-7
66-400 Gorzów Wlkp.

Wniosek 
o wydanie decyzji ograniczającej sposób korzystania z nieruchomości 
w celu realizacji inwestycji

Działając w imieniu .................................................................................................................... na mocy upoważnienia/pełnomocnictwa** z dnia .....................................r. zwracam się z prośbą   o wydanie decyzji ograniczającej w trybie art. 124 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. 
o gospodarce nieruchomościami sposób korzystania z nieruchomości położonej  w obrębie geodezyjnym ……………................... na działce nr ………………..…………………., stanowiącej własność ………………………………………………………zapisanej w księdze wieczystej nr ...................................................................., powierzchnia zajęcia (ograniczenia)…........m2, zgodnie z załącznikiem graficznym, szerokość pasa technologicznego………….m, długość……m, poprzez zezwolenie na realizację inwestycji, polegającej na ....................................................................................................……………………………………
w oparciu o ustalenia miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego / decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego** …………….....................................................................
………………………………………………………………………………………………………

Uzasadnienie

Opis planowanej inwestycji, opis rokowań, inne istotne dla sprawy informacje ………………………………………………………………………………………………………………….

Załączniki do wniosku: 

1. Oryginał wypisu z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego wraz załącznikiem graficznym dla przedmiotowego obszaru albo, w przypadku braku planu, oryginał ostatecznej decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego;
2. Oryginalny aktualny wypis i wyrys z rejestru gruntów dla przedmiotowej działki; 
3. Odpis z księgi wieczystej dla przedmiotowej działki,
4. Mapę z zaznaczonym obszarem zajęcia (ograniczenia) nieruchomości, oraz przebiegiem linii, w odpowiedniej ilości egzemplarzy tj. dla organu, dla sądu, wszystkich stron postępowania 
5. Oryginał aktualnego odpisu z KRS dotyczącego Inwestora; 
6. Oryginalne aktualne upoważnienie do reprezentowania Inwestora przed organami administracji publicznej w postępowaniach w trybie art. 124 ustawy o gospodarce nieruchomościami – w tym do zaciągania zobowiązań finansowych, do występowania z wnioskiem oraz innych czynności w postępowaniu administracyjnym
7. Oryginały dokumentów z rokowań z właścicielem nieruchomości, z uwzględnieniem: terminu realizacji inwestycji, dokładnym jej przebiegiem, terenem niezbędnym do jej wykonania, - w formie protokołu bądź korespondencji,